ࡱ> 8:7'bjbjWW4(== GGGGG[[[[o[acccccc$ \#>EG"GG GGaa*tM0###G8#+ :Piecz organizatora turnusu Informacja o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego (wypeBnia organizator turnusu) Imi i nazwisko uczestnika turnusu .............................................................................................................. Adres zamieszkania* .................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... PESEL albo numer dokumentu to|samo[ci ................................................................................................. Miejsce turnusu (nazwa o[rodka i adres z kodem pocztowym) & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Data rozpoczcia i zakoDczenia turnusu ...................................................................................................... Rodzaj turnusu (jaki?): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... UdziaB uczestnika w zajciach przewidzianych programem turnusu (krtki opis rodzaju i charakter zaj, w tym liczba godzin oraz uzyskane efekty): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .. Data imi i nazwisko oraz podpis kierownika turnusu  Przeprowadzono badanie lekarskie** l TAK l NIE Zastosowane zabiegi fizjoterapeut8:< .0prt "vs źyuyuyuyuyuyuyuyuyuyuyuyuyjbhRuNCJaJh;hRuNCJaJhRuN h;hRuN hghRuNCJOJQJ^JaJhRuNCJOJQJ^JaJhAhRuNCJOJQJ^JhRuNCJOJQJ^JhRuN5OJQJ^Jh;hRuN5OJQJ^JhRuNCJOJQJ^JaJhRuNCJOJQJ^JaJ h0 ghRuNCJOJQJ^JaJ&:< 4 : rt*. $7$8$H$a$gdRuN$dh7$8$H$a$gdRuN $7$8$H$a$gdRuN 7$8$H$gdRuN(*,0N\rtv  LNTVLb| !!&"n""\###$$H%`%p%v%x%%%8&:&j&l&n&p&&&'''' hRuNh|hRuNCJaJhDF(hRuNCJaJ hRuNCJhDF(hRuNCJU h;hRuNjh|UmHnHuhRuNh;hRuNCJaJ4.0vVd""b##$$$H%n&p&&'''gdRuN 7$8$H$gdRuN $dha$gdRuN$a$gdRuN$dh7$8$H$a$gdRuN $7$8$H$a$gdRuNyczne** l TAK l NIE jakie zabiegi fizjoterapeutyczne ..................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Na turnusie byB opiekun osoby niepeBnosprawnej*** l TAK l NIE & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & ...................... & & & & & & & & & & & & & & (data) (piecz i podpis lekarza) * W przypadku osoby bezdomnej wpisa miejsce pobytu. ** WBa[ciwe zaznaczy i wypeBni tylko w przypadku turnusw, ktrych program obejmowaB zajcia fizjoterapeutyczne. *** Opisa rol opiekuna. 21h:p|. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P MgNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ Mg Akapit z list ^m$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl (' .' L# @9(    Ԕ1??:"Acznik prosty ze strzaBk 2#"G;PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!"edrs/e2oDoc.xmlTn0?+Z,ٲ;Hd.gZ,")eguHJ^"@p7ofbhKbϝw M4ׂӹʹXw޵3JԄJ \ͺvTZ3SEEDK9B6XR="qM텾?:!I+EAe,,~YB)KE5pvv\[ZbŁ fPK1HT )(Y!O%+ WT6Hj4->o%bd⸁=z|(9CWB =~}BU30M4Q;~~ŝB\kj[ wbbϫ po ܕAeoЀCVl?T4*`3NqCa 8al]A1T fJsl`Y][usgo9)Q3bN=%׫hAdyhkRl8h$;5fu?57x궧݇~LidIF8s#t/4ry0e.h*FQAo9^‡x6}@ehI